נקע בקרסול אצל ספורטאי

נקע בקרסול אצל ספורטאי

אם אתם סובלים מכאבים בקרסול ובכף ברגל  לאחר ריצה , משחק כדורסל או סתם בהליכה,
ייתכן שהכאב נובע כתוצאה מנקע בקרסול שחוויתם בעבר. נקע בקרסול אצל ספורטאי מהווה את אחת מהפציעות השכיחות ביותר בספורטאים בענפים רבים.
בדרך כלל יהיו אלו ספורטאים העוסקים בענפי ספורט הכרוכים בשינוי כיוון מהיר בתנועה- כגון:
כדורסל, כדורגל, כדורעף, טניס, או בענפים העוסקים בדריכה או קפיצה – התעמלות קרקע, ריצת שטח , טרמפולינה.
יחד עם זאת זו פציעה, שיכולה לקרות בכל ענף ואנו רואים את זה הרבה גם בענפי ספורט רבים אחרים.

במאמר זה ננסה להסביר קצת את המנגנון של הפציעה:
מהי המילה נקע? מה קורה בפועל במפרק? מדוע זה כל כך נפוץ? ומדוע זו גם פציעה שחוזרת שוב ושוב.

קשה יהיה לדבר על פציעה זאת ללא הסבר קצר על האנטומיה של המפרק.האנטומיה קצת מורכבת, אך אנסה לציין רק את הדברים העיקריים. חשוב לקרוא חלק זה כדי שניתן יהיה להבין את המשך המאמר.

אנטומיה

אז כפי שכבר ברור עד כה, הקרסול הינו מפרק- כלומר איזור בו נפגשות עצמות שונות של השוק וכף הרגל ונוצרת תנועה.
למען האמת, זהו מפרק בעל תנועה מורכבת במישורים שונים – הודות לעצמות הרבות הלוקחות חלק בתנועה שלו.
עצמות אלו הן השוק (tibia), השוקית (fibula), עצם הטאלוס ועצם העקב (calcaneus).
ניתן להבין שמפרק מורכב דורש גם מבנים שיגנו עליו וייצבו אותו- אחרת כל תנועה לא טובה שלנו תגרום לחוסר יציבות ופריקה.
קיימים מספר מבנים כאלה בקרסול- מבנים דינאמיים (נמתחים ומתכווצים)– שהם השרירים ובעיקר הגידים – החוצים את הקרסול בדרכם לכף הרגל.
כמו כן קיימים מייצבים סטאטיים (כלומר שלא יכולים להמתח)  שהם הליגמנטים- רצועות חזקות המחזיקות את הקרסול במישורים השונים.
רוב הנקעים מערבים את החלק החיצוני של הקרסול ולכן נעסוק בעיקר בו.
מתוך הליגמנטים עלינו להכיר בעיקר שני ליגמנטים עיקריים :
הליגמנט הקדמי המחבר את עצם השוקית לטאלוס – Anterior Talofibular Ligament  (להלן – ATFL)
וליגמנט אחורי שמחבר את העקב לשוקית – Calcaneofibular Ligament (להלן- CFL).
ליגמנט נוסף הינו ליגמנט בחלק האחורי של הקרסול- הליגמנט הטלופיבולרי האחורי –   Posterior Talofibular Ligament (להלן- PTFL).
בחלק הפנימי של הקרסול קיים הליגמנט הדלתואידי אך בו לא נעסוק במאמר זה מכיוון שפגיעה בו אינה כה שכיחה.

התמונה הבאה מראה יפה את שני הליגמנטים העיקריים במבט מהצד על הקרסול:

הליגמנטים בקרסול מאפשרים כאמור יציבות אך לא רק. הם מאפשרים גם תנועה בקרסול ויותר מכך- הם מכילים חיישנים התורמים לתחושת המנח של הקרסול במרחב (proprioception). כשיש שינוי במנח הם ישדרו אותות למוח- וזה יפעיל את השרירים הרלוונטיים בקרסול על מנת לתקן את המנח ולמנוע פציעה. זוהי עובדה חשובה מאוד מכיוון שבהמשך נראה שבפגיעה בליגמנטים אלו יכולה להפגע גם תחושת המנח- מה שיגרום לנקעים חוזרים ולהחמרה בפגיעה.

דרגות של נקעים  בקרסול

נקע בקרסול נגרם מתנועה בעוצמה של הקרסול. הפציעה הנפוצה היא סיבוב של כף הרגל פנימה (inversion) תוך כדי מתיחה של כף הרגל למטה (plantar flexion). זוהי הפציעה שנדבר עליה במאמר זה.

כתוצאה מהתנועה נגרמת פציעה לליגמנטים בסדר שבדרך כלל ניתן לצפות מראש- ה- ATFL  הוא הראשון להיפגע.
אם הנקע מופיע בעוצמה גבוהה יותר יפגע גם ה CFL- בנוסף ל- .ATFL, בפגיעה בעוצמה חזקה מאוד נפגעים כל שלושת הליגמנטים.
פגיעה כזו הינה קשה יותר ומערבת בדרך כלל גם פגיעות נוספות במרכיבים אחרים בקרסול – עצמות , עצבים ורקמות אחרות.
קיימים מספר סוגי דירוגים לנקעים בקרסול. אחד השימושיים הינו:

נקע דרגה ראשונה–  מתיחה של הרצועה או הרצועות ללא קרע

נקע דרגה שניה– קרע חלקי של אחת או יותר מהרצועות. מלווה בדרך כלל בכאב, שטף דם באיזור נפיחות ורגישות. הספורטאי מתקשה לדרוך על הרגל

נקע דרגה שלוש– קרע מלא של ליגמנט אחד או יותר. מלווה בחוסר יציבות בולטת , נפיחות, כאבים ושטפי דם. בתמונה מובאת דוגמה למראה חיצוני של נקע דרגה 3 .

הערכה רפואית של הפציעה

אז מה עושים כשחווים פציעה מסוג זה?
אם מדובר בפציעה קלה , דרגה 1, עם הגבלה קלה בתנועה וכאבים קלים ניתן להמתין מספר ימים ולתת לפציעה לחלוף לבד. במקרה שלא חולף, או בכל מקרה של פציעה חמורה יותר מומלץ להגיע לרופא הספורט להערכה ולבדיקה.
הרופא יברר איתכם יחד את מנגנון הפציעה, חומרתה, את רמת הכאבים והמוגבלות כתוצאה ממנה. כמו כן ינסה להבין את התמונה הכוללת- שלב באימונים בו התרחשה הפציעה, האם מדובר בפציעה חוזרת על עצמה, האם התאפשרה התאוששות נאותה בתכנית האימונים וכו'…
לאחר מכן הרופא יערוך בדיקה גופנית על מנת לנסות להבין מה דרגת הפציעה, האם מדובר בקרע מלא של הליגמנטים והאם קיימת סכנה לפגיעה באיברים נלווים.
איברים נוספים שיכולים להפגע בפציעה כזו הינם עצמות הקרסול או כף הרגל (שבר), פגיעה בממברנה בין עצמות השוק האחראית בין השאר ליציבות הקרסול, פגיעה בגידים, בשרירים, בכלי דם או עצבים.
קיימים מספר כלים שעוזרים לנו, הרופאים, לדרג ולהבין את חומרת הפציעה. בניהם ניתן להזכיר כאן את כללי אוטווה (Ottawa ankle rules) להבנה האם יש חשד לשבר.
לאחר הבדיקה יש להחליט האם דרושות בדיקות נוספות. בדרך כלל אם יעלה חשד לשבר הספורטאי ישלח לבצע צילום רנטגן לקרסול במנחים שונים.
ניתן וכדאי בשלב זה לבצע אולטרה- סאונד לקרסול על מנת לזהות קרע או מתיחה בליגמנטים ולשפר את רמת הבנתנו לדירוג הפציעה.
אולטרה- סאונד הוא כלי נוח מאוד שמדגים יפה את הליגמנטים בקרסול ובעיות אחרות קשורות, ומהווה חלק חשוב בבדיקה הגופנית. בתמונה הבאה מובאת דוגמה כיצד נראה הליגמנט הקדמי בקרסול – ATFL באולטרה סאונד. החץ הלבן מסמן את סיבי הליגמנט.

יחד עם זאת אולטרה- סאונד אינו תמיד זמין ולכן מבוצע בשלב הפציעה החריפה רק לעיתים רחוקות.
במרפאתנו הצטבר נסיון בשימוש באולטרה- סאונד בעת הפציעה החריפה ואנו מסתייעים בו על מנת להעריך את חומרת הנזק שנגרם ולהמליץ למטופל על הטיפול המתאים

טיפול

הטיפול בנקע בקרסול הינו בשלבים. כל שלב לוקח זמן ותלוי בחומרת הפציעה.
לפי דירוג נכון של חומרת הפציעה ניתן לנסות לצפות את השיקום אך למען האמת לא ניתן לדעת בוודאות כיצד ישפיע הנקע על החזרה לפעילות מלאה והאם יהיו נזקים עתידיים.
אנו כן מנסים היום להתקדם בשלבים מהר ככל הניתן ולהמנע משהות ממושכת במצב של חוסר פעילות מלאה.

בשלב הראשון מטרת הטיפול היא הקלה על הכאבים, מניעת נפיחות והפחתה בגודל שטף הדם. קל לזכור את  הטיפול לפי ראשי התיבות- P R I C E:
Pain – הקלה על הכאב- עם תרופות נוגדות כאב ונוגדות דלקת.
Rest – מנוחה
Ice –  קומפרסים של קרח
Compression –  לחץ- הנחת חבישה אלסטית
Elevation – הרמת הרגל ככל הניתן – על כרית- בעת ישיבה או שכיבה

לא ידוע כמה זמן נחוץ להקפיד על טיפול זה. לעיתים בנקעים משמעותיים מאוד יש לקבע בקיבועים שונים אך לרוב הקפדה על כללים אלו יביאו לשיפור מסויים תוך מספר ימים. גם אם הוחלט להניח קיבוע כלשהו לקרסול – עדיין רצוי מאוד להתחיל תוך מספר ימים בשלב הבא של השיקום.

טעות נפוצה בקרב מטפלים שאינם מטפלים בספורטאים הינה להמתין עם השיקום עד לשיפור ניכר בנפיחות, בשטפי הדם ואף המתנה עד היעלמות הכאבים.

טיפול זה קרוב לוודאי שיהווה בעיה להמשך – יגרור אחריו שיקום ארוך יותר וסיכוי גבוה יותר לסיבוכים מהפציעה. כמו כן עבור ספורטאי מקצועי אי חזרה לפעילות למשך זמן רב כל כך יכולה להוות בעיה לא קטנה.
היום אנו יודעים שהמתנה של זמן רב מידי בשלב המנוחה לאחר הנקע פוגע בהחלמה. בדרך כלל אין להמתין יותר משבוע לתחילת השיקום.

השלב הבא של השיקום ניתן בהוראת רופא ומלווה על ידי פיזיותרפיסט ספורט.

אנו מתחילים לדרוך על הרגל ולהניעה למרות הכאב הכרוך בכך. בשלב הראשון נבצע תרגילים להשבת טווחי התנועה של הקרסול – כלומר מתיחות – וכן חיזוקים לשרירים וגידים שנפגעו כתוצאה מהפציעה.
בהמשך הספורטאי יופנה לביצוע תרגילים המשפרים ומשיבים את תחושת המנח שנפגעה.  ולבסוף תרגילים מותאמים לענף הספורט בו הוא עוסק ועד לחזרה מלאה לפעילות.
משך השיקום משתנה מספורטאי לספורטאי אך סביר שיקח לפחות מספר שבועות.
רוב  פציעות הקרסול אינן דורשות ניתוח. חשוב תמיד לדאוג שהשיקום יכלול מעורבות של פיזיותרפיסט המכיר את התחום ובעל נסיון בו.

סיבוכים לאחר נקע בקרסול

רוב הספורטאים שינהגו לפי מה שהוסבר עד כה בכתבה לא יסבלו מסיבוכים בעקבות הפציעה.
יחד עם זאת, יהיו כאלה שיפתחו סיבוכים. סיבוך יתאפיין בדרך כלל בהימשכות של כאבים בקרסול וכף הרגל מעבר לזמן הצפוי – או במילים אחרות- חוסר החלמה מהפציעה.

אחד הסיבוכים הנפוץ- עד כ- 30% מפציעות הקרסול- הינו חוסר יציבות כרונית.
כאמור, הליגמנטים בקרסול מכילים חיישנים המעבירים את תחושת המנח למוח וזה עושה תיקון לפי המידע שמקבלים השרירים והגידים- המייצבים הדינאמיים של הקרסול מתאימים את עצמם למנח באופן אוטומטי.
כאשר יש קרע או מתיחה בליגמנטים, יכול להיות מצב שתחושת המנח נפגעת ועימה – קשת התיקון בקרסול.
הקרסול כבר לא יקרא את המנח , לא יעביר כראוי את המידע הלאה והתיקון לא יבוצע  .
דבר זה יגרום שכל שינוי מנח  – שלא היה גורם נזק באדם בריא- יגרום באותו ספורטאי לנקע חוזר.
מדובר במעגל מכיוון שלאחר פגיעה חוזרת החיישנים יפגעו יותר וחוזר חלילה.
חוסר יציבות בקרסול לא יתבטא רק בנקעים חוזרים. הוא יכול להתבטא גם בחוסר ביטחון בדריכה, הגבלה בפעילות יום יום, כאבים כרוניים  וחוסר יכולת לחזור לספורט.
פרט לסיבוך הנפוץ ביותר של חוסר יציבות עלולות להיות (בשכיחות נמוכה יותר) שלל סיבות אחרות להימשכות הכאבים.
הכאבים ינבעו מסיבוכים עקב חוסר אבחון ראשוני בעת הפציעה (אם הספורטאי לא פנה לרופא בזמן, אם היה צורך אך לא בוצע צילום או אולטרה סאונד) או בשל התפתחות הפציעה בשלב מאוחר יותר.

סיבוכים אלו הם בין השאר :
פגיעה בטווח התנועות בקרסול, יצירת גופי עצם ה"צובטים" את הגידים בקרסול, קרעים של גידים,
קרע של הממברנה המייצבת את עצמות השוק (interosseous membrane) , שבר באחת מעצמות הקרסול או כף הרגל ,
תלישה קטנה של עצם וסחוס המסתובבים בתוך המפרק (OCD- osteochondritis dissecans) וחוסר יציבות גידים צידיים (פרוניאליים).
בכל מצב של המשכות הכאבים מעבר לזמן הסביר כפי שהוגדר על ידי רופא הספורט או הפיזיותרפיסט שמתמחה בפציעות ספורט,
על הספורטאי להגיע לרופא הספורט על מנת לעבור אבחון.
האבחון יכולל בדיקה גופנית מקיפה, צילום רנטגן חדש וביצוע אולטרה- סאונד.
אולטרה סאונד יאפשר לראות את הגידים והרצועות השונות במפרק וכן בעזרתו ניתן לבצע בדיקה דינאמית – תוך כדי תנועה- על מנת להדגים אלמנטים שונים של חוסר יציבות.
בהמשך ניתן להיעזר לפי הצורך בבדיקות נוספות כגון בדיקת CT  או MRI  לקרסול.
חשוב מאוד לאבחן נכון את המקור להמשכות הכאבים וחוסר ההחלמה ובכך לאפשר טיפול מתאים לפי סוג הפציעה.
לא נפרט במאמר זה את הטיפולים לסיבוכים השונים של הפציעה,
אך נאמר שלרוב הטיפול משלב שיקום ספציפי לפציעה על ידי פיזיותרפיה ובמקרים מסויימים ידרוש ניתוח אורתופדי.
יחד עם זאת , לשמחתנו, רק מיעוט המקרים אכן מגיע לבסוף לניתוח כזה.

לסיכום

הקרסול הינו מפרק מורכב , ופציעה בו כרוכה בכאבים והגבלה לא פשוטה.

יחד עם זאת איתור מוקדם של הבעיה וטיפול מותאם יסייע בשיקום מהיר וימנע במקרים רבים סיבוכים מיותרים.
מומלץ בכל נקע בקרסול אצל ספורטאי שהינו מעבר לנקע קל לפנות לרופא הספורט על מנת לעבור הערכה רפואית מתאימה ושילוב של שיקום נכון .
בכל מקרה, הרצוי ביותר הינו שילוב של תרגילים לחיזוק שרירי הקרסול ותחושת המנח כמניעה לפציעות בקרסול- כלומר לפני שעוד התרחש הנקע הראשון.
במקומות רבים בעולם מקפידים לשלב תרגילים אלו בשגרת יומם של הספורטאים – בייחוד בתקופת תחילת עונת האימונים בכל שנה. בארץ המודעות לכך הולכת ומתפתחת אך עדיין הדרך עוד ארוכה.

בברכת אימון בטוח,
טל